Formulir Keberatan
Kepada Yth.
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
[Instansi/Lembaga]
di Tempat
Perihal: Surat Keberatan atas Permohonan Informasi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama Lengkap
Alamat : Alamat Lengkap
No. HP : Nomor Handphone
Email : Alamat Email
Sehubungan dengan permohonan informasi yang saya ajukan pada tanggal tanggal permohonan, dengan ini saya menyampaikan keberatan atas keputusan/tanggapan yang diberikan, yaitu:
[jelaskan alasan keberatan secara singkat dan jelas, misalnya: penolakan permohonan tanpa alasan yang jelas, tidak adanya tanggapan dalam batas waktu yang ditentukan, atau informasi yang diberikan tidak lengkap].
Saya berharap instansi dapat meninjau kembali permohonan saya sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Keterbukaan Informasi Publik No. 14 Tahun 2008.
Demikian surat keberatan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan (jika dikirim fisik)]